Advogado direito médico em Cuiabá para o paciente que ficou sem explicação

Documento clínico e prova processual ao mesmo tempo

Em direito médico, a peça que mais decide o resultado costuma ser o prontuário. Ele é o registro cronológico do que foi observado, prescrito, executado e comunicado, e é a partir dele que se reconstrói a conduta adotada. A consequência prática é direta: o que não está registrado dificilmente é demonstrável depois. Não se trata de presumir culpa pela falha de registro, e sim de reconhecer que a ausência de anotação retira do profissional e da instituição o principal meio de demonstrar que a conduta seguiu o que era esperado naquele quadro. Existe ainda um efeito indireto relevante: prontuário organizado protege o profissional. Em boa parte das análises que terminam sem propositura de ação, foi justamente o registro consistente que demonstrou que a conduta seguiu o padrão esperado.

O que compõe o conjunto

• Anamnese, exame físico e hipóteses diagnósticas, com data e hora.
• Prescrições, evoluções diárias e anotações da equipe de enfermagem.
• Descrições cirúrgicas, ficha anestésica e registros do centro cirúrgico.
• Resultados de exames de imagem e laboratoriais, com os laudos correspondentes.
• Termos de consentimento informado assinados, com a versão efetivamente apresentada ao paciente.
• Registros de intercorrências, de transferências e de alta, incluindo orientações entregues.
• Registro de checklist de segurança cirúrgica, quando aplicável ao procedimento realizado.
• Ausência de descrição do material e do implante utilizados, com lote e rastreabilidade.

O prazo de guarda e a digitalização

A Lei 13.787 de 2018 organizou a guarda e o uso de sistemas informatizados para prontuários. Ela fixa prazo mínimo de vinte anos, contados do último registro, para a preservação do prontuário, e disciplina a digitalização de documentos em papel, exigindo que o processo assegure integridade, autenticidade e confidencialidade, com uso de certificado digital emitido no âmbito da infraestrutura de chaves públicas brasileira ou de outro padrão legalmente aceito. Feita nessas condições, a lei atribui ao documento digitalizado o mesmo valor probatório do original para todos os fins de direito. A lei também disciplina a eliminação do documento em papel depois da digitalização, condicionada ao cumprimento dos requisitos técnicos e à observância das normas do órgão competente, o que costuma ser um ponto de atenção para clínicas em processo de migração.

O acesso e seus limites

O paciente é titular das informações registradas a seu respeito e tem direito de obter cópia integral do prontuário. Falecido o paciente, o acesso pelos familiares é reconhecido nas hipóteses e na forma que a regulamentação profissional estabelece, o que costuma exigir a demonstração de legitimidade sucessória. Recusa de entrega, entrega parcial, ou entrega de cópia com páginas faltando são situações que se resolvem por requerimento administrativo documentado e, se persistirem, por medida judicial específica de exibição de documento. A recomendação técnica é sempre pedir por escrito, com protocolo. Havendo recusa, é útil registrar o pedido por escrito com data e protocolo, porque o documento da negativa passa a integrar a prova, independentemente do desfecho do pedido principal.

Por que a leitura do prontuário vem antes da conclusão

Uma parte relevante do trabalho consiste em dizer ao interessado que o caso não se sustenta, e essa leitura só é possível com o prontuário em mãos. Complicação previsível e informada, evolução desfavorável de doença grave e resultado aquém do esperado não são, por si, erro. Como advogado de direito médico em Cuiabá, o escritório organiza a análise em duas etapas: primeiro a leitura documental cronológica, depois a avaliação por profissional da área quando o quadro indicar. Só então se define se há caminho, e qual.

Falhas de registro que aparecem com frequência

• Evolução sem data, sem hora ou sem identificação de quem assinou.
• Prescrição ilegível ou rasurada, sem ressalva que explique a correção.
• Ausência de registro da intercorrência, presente apenas na anotação de enfermagem.
• Termo de consentimento sem menção ao procedimento efetivamente realizado.
• Exame citado na evolução sem o laudo correspondente no conjunto entregue.
• Cópia entregue ao paciente com páginas faltando ou fora de ordem cronológica.
• Registro feito em momento posterior sem indicação de que se trata de anotação retroativa.

Assinar um papel não é consentir

O consentimento informado é frequentemente reduzido a um formulário assinado na véspera do procedimento. Juridicamente, ele é outra coisa: é a demonstração de que o paciente recebeu, em linguagem compreensível, informação suficiente sobre o diagnóstico, o procedimento proposto, as alternativas existentes, os riscos previsíveis e as consequências de não se tratar, e de que decidiu com base nisso. O documento é prova do processo, não o processo em si. Termo genérico, que lista riscos de forma padronizada e não menciona as particularidades daquele paciente, tem valor probatório reduzido. O momento também importa: informação transmitida com antecedência suficiente para que o paciente possa refletir e, se quiser, buscar segunda opinião tem peso probatório distinto daquela colhida minutos antes do procedimento.

O que um termo consistente costuma conter

• Identificação do paciente, do procedimento e do profissional responsável pela informação.
• Descrição do quadro clínico e da indicação, em linguagem acessível.
• Riscos e complicações previsíveis, inclusive os de baixa frequência mas alta gravidade.
• Alternativas terapêuticas, incluindo a de não realizar o procedimento.
• Registro de que houve espaço para perguntas e de que elas foram respondidas.
• Data, hora e assinatura, com anotação correspondente no prontuário.

A falha de informação é autônoma

É possível que a técnica empregada tenha sido correta e ainda assim exista dever de reparar, quando o paciente foi submetido a risco sobre o qual não foi informado e que, conhecendo, poderia ter recusado. Nessa hipótese, o que se discute não é a perícia técnica do ato, e sim a violação da autonomia de quem decidiu sem os elementos necessários. A distinção importa porque muda completamente o objeto da prova: em vez de discutir se a conduta seguiu o padrão esperado, discute-se o que foi comunicado, quando, por quem e de que forma isso ficou registrado. Nessa hipótese, a discussão costuma se concentrar em um ponto documental preciso: se havia registro de que a alternativa de não realizar o procedimento foi apresentada, e o que foi dito sobre ela.

Obrigação de meio e obrigação de resultado

A distinção afeta diretamente o dever de informar. Em procedimentos com finalidade curativa, a obrigação é, em regra, de meio: o profissional se compromete a empregar a técnica adequada e a diligência esperada, não a alcançar determinado desfecho. Em procedimentos de finalidade estritamente estética, os tribunais tendem a reconhecer obrigação de resultado, com exigência informativa mais rigorosa quanto ao que se pode esperar. Em qualquer dos casos, o Código de Defesa do Consumidor estabelece que a responsabilidade pessoal do profissional liberal é apurada mediante verificação de culpa, no parágrafo quarto do artigo 14. Essa distinção não transforma o profissional em garantidor de resultado nos procedimentos curativos, e tampouco autoriza tratar como erro toda evolução desfavorável em cirurgia estética, mas altera o que cada parte precisa demonstrar.

O que a instituição costuma precisar revisar

• Termos padronizados que não são adaptados ao procedimento nem ao paciente.
• Assinatura colhida já com o paciente medicado ou no momento de entrada no centro cirúrgico.
• Ausência de registro no prontuário sobre a conversa que antecedeu a assinatura.
• Falta de versão específica para procedimentos com finalidade estética.
• Termo entregue sem cópia ao paciente e sem registro dessa entrega.
• Ausência de fluxo definido para paciente incapaz ou para representação legal.

Situações em que o consentimento exige cuidado adicional

Algumas circunstâncias afastam o modelo padrão e exigem tratamento próprio. Paciente incapaz depende de manifestação do representante legal, com registro da condição e do documento que a comprova. Adolescente demanda a combinação entre a autorização do responsável e a escuta do próprio paciente, na medida de seu discernimento. Emergência que não permite obter a manifestação prévia autoriza a conduta necessária à preservação da vida, e o que se exige nesse caso é o registro circunstanciado da situação e da impossibilidade de colher o consentimento. Procedimento com finalidade estritamente estética pede informação mais detalhada sobre o resultado esperado e sobre suas variações previsíveis. Participação em pesquisa segue regramento próprio, com termo específico. Em qualquer dessas hipóteses, a ausência de documentação adequada não invalida a conduta clínica, mas retira da instituição o meio de demonstrar que o dever de informação foi cumprido.

São procedimentos distintos, com finalidades distintas

Quando surge uma queixa, é comum que o profissional e a instituição tratem a representação no conselho e a ação judicial como se fossem a mesma coisa. Não são. O procedimento ético-disciplinar apura infração ao código de ética da profissão e pode resultar em sanções que vão da advertência confidencial à cassação do exercício profissional. A ação cível apura dever de reparar e resulta em condenação patrimonial. Uma pode existir sem a outra, e o resultado de uma não vincula automaticamente a outra, embora a prova produzida em cada frente circule entre elas.

As diferenças que orientam a estratégia

• Objeto: no conselho, a conduta ética; na Justiça, o dano e o nexo com a conduta.
• Quem conduz: no conselho, o próprio órgão de classe; na Justiça, o juiz da vara cível.
• Consequência: no conselho, sanção disciplinar; na Justiça, reparação por dano moral, material e, quando cabível, pensionamento.
• Publicidade: o procedimento ético tem regime próprio de sigilo; o processo judicial segue a publicidade dos atos, salvo exceções.
• Prazos: cada esfera tem prazos próprios, que não se comunicam.

A defesa começa na organização do que já existe

A primeira providência raramente é jurídica em sentido estrito. É documental: reunir o prontuário completo e legível, os termos assinados, as escalas e os registros de quem estava presente, os protocolos institucionais vigentes na data e os contratos que definem o vínculo do profissional com a instituição. Esse último ponto é decisivo para delimitar quem responde por quê, porque a existência ou não de subordinação altera o enquadramento. Reunir esse material depois de citado, com prazo correndo, é sempre mais difícil do que mantê-lo organizado antes. Um detalhe contratual costuma ser decisivo nessa delimitação: profissional que atua como autônomo dentro de uma estrutura hospitalar, sem vínculo de subordinação, tem enquadramento diferente daquele que integra o corpo clínico com vínculo empregatício.

Onde essas discussões acontecem em Cuiabá

Os procedimentos ético-disciplinares tramitam no conselho profissional da respectiva categoria, com seccional em Mato Grosso, e as ações cíveis correspondentes tramitam nas varas cíveis do Fórum da Comarca de Cuiabá, o Desembargador José Vidal, no Centro Político Administrativo, que reúne 46 varas cíveis, criminais e especializadas e três Centros Judiciários de Solução de Conflitos e Cidadania. O escritório atende no Bosque da Saúde, de forma presencial e online, e a área de direito médico é conduzida pelo sócio Dr. Douglas Silva Barbosa, OAB/MT 23.271, com pós-graduação em Direito Médico e Bioética em curso. Vale acrescentar que o arquivamento do procedimento no conselho não impede o prosseguimento da ação judicial, e a condenação judicial não implica sanção disciplinar automática, porque os pressupostos de cada esfera são distintos.

O que costuma ser evitável

Boa parte das representações analisadas tem origem em falha de comunicação, e não em falha técnica. Paciente que não entendeu o que seria feito, familiar que não recebeu informação sobre a evolução, alta sem orientação escrita e ausência de canal de resposta a reclamações produzem litígio que a documentação adequada teria evitado. Por isso o trabalho preventivo com clínicas e serviços costuma render mais do que a atuação depois do conflito instalado, e envolve revisão de termos, de fluxo de informação ao paciente e de rotina de registro. Serviços que mantêm ouvidoria ativa e respondem por escrito às reclamações registram menos ações do que os que tratam a queixa apenas no balcão, e essa correlação aparece com regularidade na análise dos casos que chegam ao escritório.

A perícia e o que ela consegue responder

Na maioria das ações de direito médico o desfecho passa pela prova pericial, e conhecer os limites dela ajuda a formar expectativa realista. O perito responde a quesitos, ou seja, a perguntas formuladas pelas partes e pelo juízo, e não emite uma opinião geral sobre o caso. Ele avalia se a conduta adotada estava dentro do que era esperado diante do quadro documentado no momento da decisão, e não com o conhecimento que se tem depois do desfecho. Trabalha sobre o que está registrado, o que devolve o prontuário ao centro da discussão. E costuma separar três perguntas que o leigo funde em uma: houve falha na conduta, houve dano, e existe relação entre uma coisa e outra. É possível que a resposta seja afirmativa para a primeira e negativa para a terceira, hipótese em que não há dever de reparar. Formular bem os quesitos é, por isso, um dos trabalhos técnicos mais determinantes do processo.