Advogado plano de saúde em Cuiabá para quando a cobertura é negada e o tratamento não espera

A pergunta por trás de quase toda negativa

Boa parte das negativas de cobertura vem com a mesma justificativa: o procedimento não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A questão jurídica que isso levanta é se esse rol é uma lista fechada, que define o limite exato da obrigação, ou uma referência mínima que admite ampliação. A resposta mudou mais de uma vez nos últimos anos, e por isso é comum encontrar informação desatualizada. O quadro atual combina uma lei de 2022 com uma decisão do Supremo Tribunal Federal de 2025, e é essa combinação que orienta a análise de um caso concreto hoje. Antes de discutir o rol, portanto, a primeira conferência é sobre o fundamento efetivamente escrito na negativa, porque parte relevante das recusas não envolve rol algum e se resolve por regra específica.

O que a Lei 14.454 de 2022 estabeleceu

Em setembro de 2022 foi sancionada a Lei 14.454, que alterou o artigo 10 da Lei 9.656 de 1998 e positivou a natureza exemplificativa do rol. Pela lei, o plano deve cobrir tratamento ou procedimento não listado desde que atendido ao menos um dos seguintes requisitos: comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico; recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde; ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Os critérios cumulativos fixados pelo STF em 2025

Em sessão plenária realizada em 17 e 18 de setembro de 2025, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, o Supremo Tribunal Federal adotou a chamada taxatividade mitigada e fixou critérios cumulativos para a cobertura de tratamento fora do rol. São eles: prescrição por médico ou odontólogo habilitado; ausência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em pedido de atualização do rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada já incluída no rol; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau; e registro do tratamento na Anvisa. Por serem cumulativos, a falha em qualquer um deles compromete o pedido. Também ficou assentado que a decisão vale para pedidos futuros e que os critérios devem ser verificados um a um na fundamentação, o que torna o relatório médico a peça que precisa endereçar cada um deles de forma expressa.

O CDC e a exceção da autogestão

A base normativa da discussão não é só a legislação setorial. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, de abril de 2018, estabelece que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A distinção tem efeito concreto: em contratos de autogestão a análise se desloca para o Código Civil e para o regulamento da entidade, com consequências sobre interpretação de cláusulas e sobre inversão do ônus da prova. Identificar a modalidade do contrato é, por isso, uma das primeiras conferências feitas na leitura dos documentos. A distinção também alcança o prazo prescricional aplicável e a possibilidade de inversão do ônus da prova, o que costuma ter efeito prático maior do que a discussão sobre a interpretação de uma cláusula isolada.

O que costuma ser necessário reunir

• Negativa por escrito, com a justificativa apresentada pela operadora e o número de protocolo.
• Relatório médico circunstanciado, com diagnóstico, indicação, plano terapêutico e justificativa da urgência.
• Registro das alternativas já tentadas ou a demonstração de que não há alternativa adequada no rol.
• Referências científicas que sustentem a eficácia e a segurança do tratamento indicado.
• Comprovação do registro do produto ou do procedimento na Anvisa.
• Contrato do plano, carteirinha e comprovantes de pagamento em dia.
• Reclamação registrada na ANS, que documenta a tentativa administrativa.

Negativas que não dependem da discussão sobre o rol

• Negativa fundada em carência quando o caso é de urgência ou emergência, hipótese com regramento próprio.
• Negativa por doença ou lesão preexistente sem que tenha havido a devida declaração de saúde e o procedimento de comprovação.
• Recusa de cobertura de material ou de órtese vinculada a procedimento coberto, quando indicada pelo profissional assistente.
• Limitação de número de sessões de terapia em transtornos com previsão de cobertura ampliada pela regulamentação.
• Negativa de internação por prazo determinado, quando a limitação temporal já foi rejeitada pela jurisprudência.
• Rescisão unilateral de contrato individual fora das hipóteses admitidas pela legislação setorial.
• Reajuste por faixa etária aplicado fora dos parâmetros regulatórios.
• Histórico de atendimentos e de autorizações anteriores concedidas pela mesma operadora para o quadro.
• Comprovação de que o prestador indicado integra a rede credenciada, ou da ausência de prestador na rede.